metabolik şok çeşitleri

Bazı hastalıklar tedavi edilmezse kusma, ishal ve çok fazla idrar çıkarmaya bağlı olarak aşırı sıvı
kaybının yol açacağı metabolik şoka neden olurlar. Vücut sıvıları ve kimyasal dengesinde di-
abetes mellitus gibi hastalıklarda ciddi bozukluk-lar olur. Bu hastalar ciddi şekilde dehidrate ola-
bilirler ve damar yatağında doku ve organlara ye-terli perfüzyonu sağlayacak sıvı olmayabilir. Kro-
nik bir hastalığın seyri sırasında metabolik şok gelişen hastalar oldukça kötü durumdadır. ATT
hastalığı oldukça ihmal edilmiş böyle bir hastayı götürmek için çağırılabilir. Hastaneye götü-
rülürken bu hastaya mümkün olan her çeşit destek yapılmalıdır.
Nö***enik Şok
Medulla spinalis, özellikle servikal düzeydeki,
yaralanmalarında sinir sisteminin kan damarla-rının kas tonusunu ayarlayan bölümünde önemli
hasarlar görülebilir. Sonuçta nö***enik şok gö-rülür. Bu durumda kan damarlarının duvarındaki
kasların kasılmasını sağlayan sinir uyarısı yoktur. Böylece vertebra yaralanmasının altındaki se-
viyede kalan bütün damarlar dilate olmuş ve vasküler sistemin kapasitesi artmıştır. Normal olarak
mevcut olan 6 litre kan vasküler sistemi dol-duramaz ve yetmezlik gelişir. Kan veya sıvı kaybı
olmamakla birlikte organ ve dokuların perfüz-yonu bozulur ve şok görülür. Bu durumda vas-küler sistemin hacmindeki değişiklik şoka neden olmuştur. Bu arada, sinir sisteminin kontrolü altındaki birçok diğer fonksiyonun da kaybolacağı unutul-mamalıdır. Akut bir yaralanmada bunların en önemlisi hastanın vücut ısısını kontrol edememesidir. Nö***enik şoktaki bir hastanın vücut ısısı süratle düşer.
Psikojenik Şok
Psikojenik şok veya bayılma, sinir sisteminin geçici, genel vasküler dilatasyona yol açan bir re-
aksiyonudur. Kan dilate olan damarlarda birik-tiğinden beyin kan akımında geçici olarak azalma
olur. Beyine giden kan akımı aniden ve çok azalınca, beyin normal çalışamaz ve bayılma olur.
Korku, kötü haber, bazen iyi haber, endişe, yara veya kan görmek, tıbbi tedavi, şiddetli ağrı psi-
kojenik şoka neden olan birçok etkenlerden bir-kaçıdır. İyi hissetmeyen, çok yorgun veya üzün-
tülü olan, veya çok kalabalık bir yerde ayakta durmak zorunda olan biri her an bayılabilir.
Bayılınca hasta düşer ve yere uzanır; beyin kan dolaşımı hemen düzelir ve olay hızla geçer. Bu
tip şokta ATT'yi ilgilendiren, bayılma sırasında olabilecek yaralanmalardır, hastanın başını çarpması gibi. Psikojenik şokun vasküler nedeni damar yatağının aniden çok genişlemesi nedeni ile perfüzyonun geçici olarak bozulmasıdır.
Kardiojenik Şok
Kardiojenik şok kalbin yeterli çalışmasına bağ-lıdır. Kanın bütün damarlarda dolaşabilmesi, kalp kasının normal ve devamlı pompalamasına bağ-
lıdır. Birçok hastalık kalp kasında bozukluklara neden olur. Belli sınırlar içinde kalp bu bozuk-
luklara adapte olur. Fakat kas hasarı çok fazla olursa, bazı kalp krizlerinden sonra olduğu gibi, kalp yeterli çalışamaz. Kanın damarlarda belli bir basınçta dolaşmasını sağlayan, kalbin kas kontraksiyonlarıdır. Kanın
bütün sistemi dolaşması için belli bir basınç gerekir. Sistemde yeterli hacimde kanın dolaşması
için kalbin her dakikada belli sayıda çarpması ge-rekir. Kardiak orijinli şok, kalp kast kanın or-
ganlara ulaşabilmesi için gerekli basıncı sağlaya-
madığında görülür. Kalbin vuruş düzeni bozul-duğundan kan hacmi iyi ayarlanamadığında da
görülebilir. Bu durumdaki şokun nedeni pompa yetmezliğidir.
Septik Şok
Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda, bakterilerin veya enfekte dokuların oluşturduğu
toksinler (zehir) septik şok denilen duruma neden olabilir. Bu durumda kan damarlarının duvarı
tahrip olur ve sızıntılar görülür. Ayrıca kont-raksiyon yeteneklerini de kaybederler. Şok da-
marların yaygın olarak genişlemesine ve hasar gö-ren damar duvarlarından plazma sızmasına bağ-lıdır.
Bu şok tipi oldukça karmaşıktır. Vasküler sis-temden fazla miktarda plazma sızdığından dola-
şan kan miktarı azalmıştır (hipovolemi). Ayrıca normal kan hacmi için bile çok genişlemiş damar
yatağı vardır ve zaten azalmış olan kan miktarı bu yatak için çok az gelir. Septik şok hemen her
zaman uzun süre hastanede kalanlarda veya ciddi bir hastalık, yaralanma veya ameliyat sonrası
görülür.
Respiratuar Şok
Ciddi bir toraks yaralanması veya hava yolu tıkanması hastanın solunumunu bozar ve yeteri
kadar oksijen alınamaz. Bu durum respiratuar şoka neden olabilir. Yeteri kadar nefes alamamak
da vasküler nedenler kadar kısa sürede şok geliş-mesine neden olur. Bu durumlarda, şok kanda yeteri kadar oksijen olmamasına bağlıdır. Kan hacmi, damar yatağının hacmi ve kalp fonksiyonu
normaldir. Fakat kanda taşınan oksijen yeterli değildir. Oksijen olmadan organlar yaşayamaz ve
fonksiyonlar hemen bozulmaya başlar. Bu şok tipi hava yolu tıkanan veya akciğer hastalığı veya yaralanması olanlarda görüleceğinden, resüsitasyonda ilk adım hava yolunu açmak, ikin-
cisi respirasyonu sağlamaktır. Oksijenlenmeyen kanın dolaşması hastaya bir fayda sağlamaz.
Anafilaktik Şok
Anafilaktik şok (anafilaksi) bir madde ile te-mas ettiğinde buna duyarlık kazanmış kişinin
sonraki doz veya temasta aşırı reaksiyon göster-mesi ile oluşur. Allerjik reaksiyonlara yol açabi-lecek durumlar:
1. Enjeksiyon. Tetanoz antitoksini gibi serumlar veya penisilin gibi ilaçların enjeksiyonu.
2. Yeme. Bazı yiyeceklerin yenmesi veya .
bazı ilaçların, penisilin gibi, ağızdan alınması bu maddelere hassas insanlarda daha yavaş gelişen fakat
aynı şiddette reaksiyonlara yol açar. .
3. Böcek sokması. Arı, böcek sokmaları
bu toksinlere hassas kişilerde ani
şiddetli reaksiyonlara yol açar.
4. İnhalasyon. Toz, polen veya benzeri
maddelerin inhalasyon yolu ile alınması
da ani ve şiddetli reaksiyonlara yol açabilir.
Anafilaktik şok oldukça karmaşıktır. Fakat ol-
dukça sık karşılaşılır, bu nedenle ATT bulgu ve
belirtilerini bilmelidir. Anafilaktik şok allerjik
olunan madde ile karşılaşıldıktan sonra dakikalar
hatta saniyeler içinde gelişir. Deride, solunum ve
dolaşım sisteminde çeşitli reaksiyonlar görülür.
Bulgular genellikle diğer şok tiplerinde görülenlergibi değildir. Anafilaktik reaksiyonlarda. aşağıdakiler oldukça karakteristiktir:
1. Deri. Özellikle yüz ve göğüsün üst
kısmında kızarıklık, batma veya
yanma, kaşınma vardır. Ürtiker
BÖLÜM 11 . ŞOK
yaygın olarak görülebilir. Ödem
(şişme) özellikle yüz ve dilde
görülebilir. Dudaklar oldukça fazla
şişebilir. Dudaklarda siyanoz belirgin
olabilir.
2. Solunum sistemi. Göğüste devamlı bir
öksürük ile birlikte sıkışma ve ağrı var-
dır. Nefes alma verme de ıslık gibi ses
(wheezing) ve dispne (nefes almada
güçlük) gelişir. Allerjik maddeye
reaksiyon olarak bronşlara sıvı sızar ve
hasta bunu atabilmek için öksürür.
Daha küçük bronşlar kasılır ve
akciğerlere hava girişi oldukça güçleşir. Normalde solunumun pasif kısmı olan
ekspirasyon zorlaşır. Hava yollarında
biriken sıvı ve kasılan küçük bronşlar hasta nefes vermeye çalışırken karakteristik sesin, ıslık gibi, çıkmasına neden olur.
3. Dolaşım sistemi. Kan basıncında düşme, nabzın zayıflaması, solukluk ve
baş dönmesi gelişir. Bunların ardından bayılma ve koma gelebilir. Anafilaktik şokta kan kaybı, kardiak veya vasküler hasar ve vasküler dilatasyon yoktur. Fakat vücuda gerekli oksijen sağlanamaz.
ŞOKUN BULGU VE BELİRTİLERİ
Belli bulgu ve belirtiler, bazı özel bulguları da olan anafilaktik şok dışında, bütün şok tiplerinde ortaktır. Bunlar:
1. Huzursuzluk ve endişe (bütün bulgular-
dan önce görülebilir).
2. Nabızın zayıf ve süratli olması (zor
palpe edilebilir, "İp gibi"). .
3. Soğuk ve nemli deri (genellikle yapış
yapış diye tanımlanır).
4. Aşırı terleme.
5. Solukluk ve eğer oksijen sağlanması
iyice azalırsa siyanoz.
6. Yüzeysel, hızlı, zor ve düzensiz ve tu-
tuk solunum (özellikle göğüs yaralan-
masında görülen şoklarda).
7. Mat ve anlamsız bakışlar, pupillalar dilate.
8. Susama hissi.
9. Bulantı ve kusma.
10. Yavaş yavaş ve gittikçe düşen kan
basıncı (erişkinlerin bir kısmında
normal kan basıncı 90-100 mm Hg'dir,
fakat sistolik kan basıncı 100 mm Hg'ın
altında olanlarda şokun geliştiğini kabul
etmek daha doğru olur).
11. Hızla gelişen şokta şuur kaybı. ATT, şokun kardiovasküler sistemin organ ve dokulara yeterli basınçta kan perfüzyonunu sağlayamaması olmakla birlikte, kan basıncının en son değişen parametrelerden biri olduğunu hatırlamalıdır. Kan basıncını normal tutmak için çeşitli mekanizmalar harekete geçer. Kan basıncı düştüğünde şok uzun süreden beri var demektir.
ŞOKUN TEDAVİSİ
Şok bulgu ve belirtileri görülen hasta, tanı konulur konulmaz tedavi edilmelidir. Şokun nede-nini belirleyebilmek, uygun tedaviye başlayabil-mek için önemlidir. Fakat belli prensipler bütün
şoklara uygulanabilir. Bunlar:
1. Hava yolunu aç ve açık,kalmasını sağla,
gerekirse oksijen ver. Bunu her şeyden
önce yap. Hastanın normal nefes aldığın-
dan emin ol. Gerekirse solunuma yardım
et.
2. Bütün dış kanamaları üzerine bastırarak
kontrol et.
3. Alt ekstremiteleri yaklaşık 25-30 cm.
kaldır.
4. Kırıkları atelle. Atelleme, kanamayı ve
şoku daha da kötüleştirebilecek ağrı ve
rahatsızlığı azaltır.
5. Kaba ve aşırı hareketlerden kaçın.
6. Hastanın altına ve üstüne battaniyeler
koyarak ısı kaybını önle. Fakat çok fazla
şey koyarak hastayı yükleme.
7. Genelde hastayı sırtüstü yatır, fakat ciddi
kalp krizi veya akciğer hastalığına bağlı
şok geçiren bazı hastaların oturur veya
yarı oturur pozisyonda daha rahat nefes
alabileceklerini hatırla. Bu hastaları rahat
oldukları pozisyonda tut.
8. Hastanın nabzını, kan basıncını ve diğer
vital bulgularını kayıt et. Hasta hastaneye
gelene kadar her 5 dakikada bir bunları
kayıt et.
9. Hastaya içmesi ve yemesi için hiçbir şey
verme.
10. Pnömatik kontr-basınç aletlerini (bazen
pnömatik antişok giysisi de denir) gere-
kirse kullanmak için hazır ol. Pelvis, kalça
veya femur kırığına bağlı şok gelişmiş
hastalarda bu aletler yararlı olabilir.
Bazen şokun nedeni bilinmediğinde bu
aletler yararlı olabilir. Hastanın nefes aldığından emin olmalıdır. Ok-
sijen eksikliği hızla şoka yol açabilir. Ventilas-yonun bozuk olması ya şokun nedenidir ya da şoku kötüleştiren etkenlerden biridir. Solunum güçlüğü kolaylıkla giderilebilecek tıkanmaya
bağlı olabilir, ya da ventilatuar yardım gerektirir. ATT hava yolunu açmalı ve açık kalmasını
sağlamalıdır. Şoktaki bütün hastalara oksijen verilmelidir. Yardım için birkaç nefes ve ilave
oksijen hastanın arteriel oksijen konsantrasyonunu arttırır. Eğer şokun nedeni hipovolemi ise ilave
oksijen, kalan kanın normalden daha fazla oksijen alıp taşınmasına yardım eder. Bu kan miktarının
azalmasına bağlı olarak oksijen taşıma kapasitesinin azalmasını bir miktar kompanse eder.
Bütün dış kanamalar kontrol edilmelidir. Bu en kolay, kanamanın üzerine steril gazlı bez koyup bunu elastik bandajla sararak sağlanır. Kanamayı durdurmak için yeterli basınç uygulanmalıdır.
Turnike başvurulacak en son çaredir. Hastanın bacaklarının kaldırılması, bacaklardaki kanın
kalbe daha kolay dönmesine yardım eder. Şiddetli kanamalarda kalbe kan sağlamanın en basit
yollarından biridir. Hastanın bacaklarında kırık varsa, iyice atellenmeden ve hasta sert sedyeye
alınmadan uygulanmamalıdır. Kırıklar mutlaka atellenmelidir. Atelleme kı-
rığın tam tedavisi değildir. Kırık uçlarının çevreyumuşak dokuya yapacağı hasarı azaltır ve kırık
bölgesinden olan kanamayı azaltır. Hastanın daha kolay taşınmasını sağlar ve hastayı rahatlatır. Bazı
yumuşak doku yaralanmalarında da kompresyon için atelleme ve bazen şişme ateller kullanılabilir.
Vücut ısı kaybı önlenmeli, fakat hastayı çok fazla da ısıtmamalıdır. Hastayı çok sıcak tutmak-
tansa, biraz serin tutmak daha iyidir. Sıcak ter-moforlar veya ısıtma battaniyeleri kullanmak
şoktaki hastaya zarar verebilir. Şoktaki hastaya ağızdan hiçbir şey verilmeme-
lidir. Hasta acilde doktor tarafından görülene ka-dar istese de hiçbir şey verilmez. Şoku tedavi et-
mek için alkollü içkiler asla verilmez, kahve gibi stimülanların şok tedavisinde pek değeri yoktur. Şoktaki aşırı susama hissini gidermek için has-tanın ıslak bir bez parçasını emmesine izin veri-lebilir.
Tablo 11.1' de esas şok tipleri için yapılması gereken işlemler özetlenmiştir. Her önlem her şok tipinde uygulanmaz. Her şok tipi için alınacak önlemler aşağıda anlatılmıştır.
Hipovolemik Şok
Hipovolemik veya hemorajik şokun tedavisi,
hastanın normal soluduğundan emin olduktan
sonra, kanamanın kontrolü iledir.
ATT, kanama devam ederse, bunun nedeninin
(1) Dış kanamaya yeterli basınç uygulanmaması;
(2) Kırıkları uygun şekilde atelleyememek; (3)
Hastaya gerektiği gibi davranamamak olduğunu
anlamalıdır.
Alt ekstremiteler kalçalardan ve dizleri bükme-
den kaldırılır. Bu manevra ile kalbe dönen kan
arttırılabilir ve hastanın kendi kanını kullanarak
şokla mücadele etmesine yardım edilir. Baş aşağı
durumlarda batın içindeki bütün organların
ağırlığının diafragmaya bindiğini hatırlayın. Bu pozisyonda hasta rahat nefes alamayabilir ve ven-
tilasyonda yardıma ihtiyacı olabilir. Bacaklar 25-30 cm.den fazla kaldırılmamalıdır. İç kanamayı belirlemek zordur. Bazen ağızdan veya anüsten kan gelmesi tanıda yardımcı olur. İç kanamayı kontrolde hastane dışında bir şey ya-pılamaz. ATT iç kanama olduğunu belirleyebil-meli ve genel destek tedavisi yapmalıdır. Bunun için örneğin ağızdan kanamalarda.hastanın akci-ğerlere kan veya kusmuk aspire etmesi önlenir. Hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Pelvis, kalça veya femur kırıklarından olan ka-namalarda, batın içi kanamalarda veya neden belli olmadığında pnömatik kontr-basınç aletleri "ya-
rarlı olabilir.Hipovolemik şokun tedavisinin bir bölümü de solunum desteğidir. Bu sadece yardım ve ilave
oksijen şeklinde olabilir. Ya da tam ventilatuar destek gerekebilir. Kan miktarı azaldığından ilave
oksijen çok yararlı olur. Hipovolemik şok olan hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
Metabolik Şok
Metabolik şok genellikle uzun zamandan beri var olan ve son zamanlarda çok kötüleşen bir has-
talığa bağlı gelişir. Kusma, ishal ve idrarla aşırı miktarda sıvı kaybına bağlıdır. Kaybı karşılamak
için yeteri kadar besin ve sıvı alınamayınca hasta dehidrate olur. Bu hasta en süratli şekilde has-
taneye götürülmelidir. ATT diabet veya gastro-enterit gibi bir hastalığın olup olmadığını da be-
lirlemeye çalışmalıdır.
Nö***enik Şok
Medulla spinalis yaralanmasına bağlı gelişen
şok, bilinen bütün destek tedavisinin uygulanma-
sını gerektirir. Böyle bir lezyonu olan hasta uzun
süre hastanede kalacaktır. Acil tedavide hava yolu
açılmalı, gerekirse solunuma yardım edilmeli, vü-
cut ısısı korunmalı ve dolaşımı yeterli tutulmaya
çalışılmalıdır. Hasta kan kaybetmemiş olabilir,
fakat damarlar genişlediğinden olan kan hacmi
damar yatağını doldurmaya yetmez. Bu du-
rumlarda pnömatik antişok giysisi yararlı olabilir.
Bu hastalarda ilave oksijen gerekir, böylece kan
normalden fazla oksijen taşır. Hasta, vücut ısı
kontrolü kaybolduğundan sıcak tutulur. En kısa
zamanda hastaneye götürülür.
Psikojenik Şok
Genellikle bayılma kısa sürede geçer. Eğer ba-
yılma sırasında hasta düşmüşse, düşme sırasında
bir yaralanma olup olmadığına bakmalıdır. Yaş-
lılarda yaralanma görülme ihtimali fazladır. Eğer
ilave bir lezyon oluşmazsa hasta kısa sürede to-
parlanır. Hasta düşer düşmez veya yere uzanınca
beyine giden kan miktarı artar ve şuur geri döner.
Eğer düzelmezse veya şuur bulanıklığı görülürse ATT, özellikle hasta bayılma sırasında düşmüşse, şokun esas nedenlerinde alınacak genel önlemler: kafa travmasından şüphelenmelidir. Bu durumlarda ilk vital bulgu ve belirtiler, şuur dü-zeyi ve hastanın şuurunu kaybettiği süre kayıt
edilerek en kısa sürede hastaneye götürmek ge-
rekir.
Kardiojenik Şok
Kalp krizi sonucu şoka giren hastaya kan trans-
füzyonu, intravenöz sıvı verilmesi, bacakların
kaldırılması veya basınçlı pantolon giydirilmesi
gerekmez. Bu durumlarda şok kalbin kanı
pompalayamamasına bağlıdır. Eğer bu durumda
kronik obstrüktif akciğer hastalığı da varsa,
akciğerlerden geçen kanın oksijenlenmesi de
bozulur. Kronik akciğer hastalığı kardiojenik
şoku daha da kötüleştirir. Bu hasta genellikle
otururken daha rahat nefes alır ve bunu ATT'ye
söyler. Hastanın oturmasına izin verilmelidir. Bu
hastalarda yaralanma yoktur, fakat göğüs ağrısı
olmuştur veya hala vardır. Nabız genellikle
düzensiz ve zayıftır. Kan basıncı düşüktür.
Dudaklarda ve tırnak altında siyanoz genellikle
belirgindir. Hasta huzursuz olabilir. Bazen, kalp
krizi geçiren hasta kusabilir.
Hasta en rahat nefes alacağı pozisyonda tutulur,
gerekirse oksijen verilir ve ventilasyona yardım
edilir ve derhal hastaneye götürülür. Tedavileri
sırasında sakin ve güven verici olunmalıdır.
Septik Şok
Septik şokun tedavisi hastane şartları gerektirir.
Böyle bir durumdan şüphelenilirse, mümkün olan
destek tedavisi yapılırken derhal hastaneye gö-
türülmelidir. Götürme sırasında oksijen, gerekirse
solunum desteği verilmelidir.
Respiratuar Şok
Yetersiz solunuma bağlı şokun tedavisi hemen
hava yolunu açmakla başlar. Ağız ve boğazdaki
mukus, kusmuk, yabancı maddeler veya tıkayan
herhangi bir şey temizlenmelidir. Suni solunum
ağızdan-ağıza solunum gerekebilir. İlave oksijen
verilir. Hemen acile götürülür.
Anafilaktik Şok
Ciddi, akut allerjik reaksiyonların esas tedavisi
etkene karşı koyacak maddenin hemen deri altına
veya kas içine enjeksiyonu ile olur. Genel olarak
0.5-1 ml. 1:1000'lik epinefrin enjeksiyonu bulgu
ve belirtilerin çoğunu düzeltir. Bazen hasta neye
duyarlı olduğunu bilir ve yanında epinefrin taşır.
Epinefrin kullanımında hastaya yardım edilir.
Bulgu ve belirtiler tekrarlar veya kötüleşirse,
etkene karşı koyacak özel madde verilebilir. Bu
özel tedavi doktor tarafından hastanede yapılmalı-dır. Yapılabilecekler uygulanırken, hasta hemen
hastaneye götürülür. ATT solunuma yardım
etmelidir. ATT ayrıca neyin -ilaç, böcek sokması
yiyecek- reaksiyona neden olduğunu, nasıl
alındığını -ağızdan, inhalasyon yolu ile, sokma
ile- anlamaya çalışmalıdır.
Bu reaksiyonların ciddiyeti değişebilir. Semp-
tomlar hafif bir kaşıntı ve derideki yanmadan,
genel ödeme, koma ve kısa sürede ölüme kadar
değişebilir. Reaksiyonların ne kadar ciddi gelişe-
bileceğini tahmin etmek güç olduğundan en kısa
zamanda hastayı hastaneye götürmek gerekir.
BÖLÜM 11 . ŞOK
ATT Sizsiniz...
1. Vücudun
hangi
iki
organı
4-6
dakikadan fazla perfüzyonsuz kalmaya
dayanamaz?
Yeterli
perfüzyon
sağlanamazsa
kalıcı
bozukluk
oluşabilecek üç organ daha sayın.
2. Şokun esas nedenleri nelerdir?
3. Nö***enik şokun hipovolemik şoktan
farkı nedir?
4. Anafilaktik şokta vücutta hangi madde
eksiktir? Anafilaktik şokun dört nedeni-
ni söyleyin.
Psikojenik şok veya bayılma, sinir sisteminin
geçici, genel vasküler dilatasyona yol açan bir re-
aksiyonudur. Kan dilate olan damarlarda birik-
tiğinden beyin kan akımında geçici olarak azalma
olur. Beyine giden kan akımı aniden ve çok
azalınca, beyin normal çalışamaz ve bayılma olur.
Korku, kötü haber, bazen iyi haber, endişe, yara
veya kan görmek, tıbbi tedavi, şiddetli ağrı psi-
kojenik şoka neden olan birçok etkenlerden bir-
kaçıdır. İyi hissetmeyen, çok yorgun veya üzün-
tülü olan, veya çok kalabalık bir yerde ayakta
durmak zorunda olan biri her an bayılabilir.
Bayılınca hasta düşer ve yere uzanır; beyin kan
dolaşımı hemen düzelir ve olay hızla geçer. Bu
tip şokta ATT'yi ilgilendiren, bayılma sırasında
olabilecek yaralanmalardır, hastanın başını çarp-
ması gibi. Psikojenik şokun vasküler nedeni da-
mar yatağının aniden çok genişlemesi nedeni ile
perfüzyonun geçici olarak bozulmasıdır.
Kardiojenik Şok
Kardiojenik şok kalbin yeterli çalışmasına bağ-
lıdır. Kanın bütün damarlarda dolaşabilmesi, kalp
kasının normal ve devamlı pompalamasına bağ-
lıdır. Birçok hastalık kalp kasında bozukluklara
neden olur. Belli sınırlar içinde kalp bu bozuk-
luklara adapte olur. Fakat kas hasarı çok fazla olursa, bazı kalp krizlerinden sonra olduğu gibi, kalp yeterli çalışamaz. Kanın damarlarda belli bir basınçta dolaşmasını
sağlayan, kalbin kas kontraksiyonlarıdır. Kanın
bütün sistemi dolaşması için belli bir basınç
gerekir. Sistemde yeterli hacimde kanın dolaşması
için kalbin her dakikada belli sayıda çarpması ge-
rekir. Kardiak orijinli şok, kalp kast kanın or-
ganlara ulaşabilmesi için gerekli basıncı sağlaya-
madığında görülür. Kalbin vuruş düzeni bozul-
duğundan kan hacmi iyi ayarlanamadığında da
görülebilir. Bu durumdaki şokun nedeni pompa
yetmezliğidir.
Septik Şok
Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda,
bakterilerin veya enfekte dokuların oluşturduğu
toksinler (zehir) septik şok denilen duruma neden
olabilir. Bu durumda kan damarlarının duvarı
tahrip olur ve sızıntılar görülür. Ayrıca kont-
raksiyon yeteneklerini de kaybederler. Şok da-
marların yaygın olarak genişlemesine ve hasar gö-
ren damar duvarlarından plazma sızmasına bağ-
lıdır.
Bu şok tipi oldukça karmaşıktır. Vasküler sis-
temden fazla miktarda plazma sızdığından dola-
şan kan miktarı azalmıştır (hipovolemi). Ayrıca
normal kan hacmi için bile çok genişlemiş damar
yatağı vardır ve zaten azalmış olan kan miktarı bu
yatak için çok az gelir. Septik şok hemen her
zaman uzun süre hastanede kalanlarda veya ciddi
bir hastalık, yaralanma veya ameliyat sonrası
görülür.
Respiratuar Şok
Ciddi bir toraks yaralanması veya hava yolu
tıkanması hastanın solunumunu bozar ve yeteri
kadar oksijen alınamaz. Bu durum respiratuar
şoka neden olabilir. Yeteri kadar nefes alamamak
da vasküler nedenler kadar kısa sürede şok geliş- mesine neden olur. Bu durumlarda, şok kanda
yeteri kadar oksijen olmamasına bağlıdır. Kan hacmi, damar yatağının hacmi ve kalp fonksiyonu
normaldir. Fakat kanda taşınan oksijen yeterli değildir. Oksijen olmadan organlar yaşayamaz ve
fonksiyonlar hemen bozulmaya başlar. Bu şok tipi hava yolu tıkanan veya akciğer has-
talığı veya yaralanması olanlarda görüleceğinden, resüsitasyonda ilk adım hava yolunu açmak, ikin-cisi respirasyonu sağlamaktır. Oksijenlenmeyen
kanın dolaşması hastaya bir fayda sağlamaz.
Anafilaktik Şok
Anafilaktik şok (anafilaksi) bir madde ile te-mas ettiğinde buna duyarlık kazanmış kişinin
sonraki doz veya temasta aşırı reaksiyon göster-mesi ile oluşur. Allerjik reaksiyonlara yol açabilecek durumlar:
1. Enjeksiyon. Tetanoz antitoksini gibi se-
rumlar veya penisilin gibi ilaçların
enjeksiyonu.
2. Yeme. Bazı yiyeceklerin yenmesi veya .
bazı ilaçların, penisilin gibi, ağızdan
alınması
bu
maddelere
hassas
insanlarda daha yavaş gelişen fakat
aynı şiddette reaksiyonlara yol açar. .
3. Böcek sokması. Arı, böcek sokmaları
bu toksinlere hassas kişilerde ani
şiddetli reaksiyonlara yol açar.
4. İnhalasyon. Toz, polen veya benzeri
maddelerin inhalasyon yolu ile alınması
da ani ve şiddetli reaksiyonlara yol aça-
bilir.
Anafilaktik şok oldukça karmaşıktır. Fakat ol-
dukça sık karşılaşılır, bu nedenle ATT bulgu ve
belirtilerini bilmelidir. Anafilaktik şok allerjik
olunan madde ile karşılaşıldıktan sonra dakikalar
hatta saniyeler içinde gelişir. Deride, solunum ve
dolaşım sisteminde çeşitli reaksiyonlar görülür.
Bulgular genellikle diğer şok tiplerinde görülenler
gibi
değildir.
Anafilaktik
reaksiyonlarda.
aşağıdakiler oldukça karakteristiktir:
1. Deri. Özellikle yüz ve göğüsün üst
kısmında kızarıklık, batma veya
yanma, kaşınma vardır. Ürtiker
BÖLÜM 11 . ŞOK
yaygın olarak görülebilir. Ödem
(şişme) özellikle yüz ve dilde
görülebilir. Dudaklar oldukça fazla
şişebilir. Dudaklarda siyanoz belirgin
olabilir.
2. Solunum sistemi. Göğüste devamlı bir
öksürük ile birlikte sıkışma ve ağrı var-
dır. Nefes alma verme de ıslık gibi ses
(wheezing) ve dispne (nefes almada
güçlük) gelişir. Allerjik maddeye
reaksiyon olarak bronşlara sıvı sızar ve
hasta bunu atabilmek için öksürür.
Daha küçük bronşlar kasılır ve
akciğerlere hava girişi oldukça güçleşir.
Normalde solunumun pasif kısmı olan
ekspirasyon zorlaşır. Hava yollarında
biriken sıvı ve kasılan küçük bronşlar
hasta
nefes
vermeye
çalışırken
karakteristik sesin, ıslık gibi, çıkmasına
neden olur.
3. Dolaşım sistemi. Kan basıncında düşme, nabzın zayıflaması, solukluk ve baş dönmesi gelişir. Bunların ardından bayılma ve koma gelebilir. Anafilaktik şokta kan kaybı, kardiak veya vas
külerhasar ve vasküler dilatasyon yoktur. Fakat
vücuda gerekli oksijen sağlanamaz.
ŞOKUN BULGU VE BELİRTİLERİ
Belli bulgu ve belirtiler, bazı özel bulguları da
olan anafilaktik şok dışında, bütün şok tiplerinde
ortaktır. Bunlar:
1. Huzursuzluk ve endişe (bütün bulgular-
dan önce görülebilir).
2. Nabızın zayıf ve süratli olması (zor
palpe edilebilir, "İp gibi"). .
3. Soğuk ve nemli deri (genellikle yapış
yapış diye tanımlanır).
4. Aşırı terleme.
5. Solukluk ve eğer oksijen sağlanması
iyice azalırsa siyanoz.
6. Yüzeysel, hızlı, zor ve düzensiz ve tu-
tuk solunum (özellikle göğüs yaralan-
masında görülen şoklarda).
7. Mat ve anlamsız bakışlar, pupillalar dilate.
8. Susama hissi.
9. Bulantı ve kusma.
10. Yavaş yavaş ve gittikçe düşen kan
basıncı (erişkinlerin bir kısmında
normal kan basıncı 90-100 mm Hg'dir,
fakat sistolik kan basıncı 100 mm Hg'ın
altında olanlarda şokun geliştiğini kabul
etmek daha doğru olur).
11. Hızla gelişen şokta şuur kaybı.
ATT, şokun kardiovasküler sistemin organ ve
dokulara yeterli basınçta kan perfüzyonunu sağ-
layamaması olmakla birlikte, kan basıncının en
son değişen parametrelerden biri olduğunu ha-
tırlamalıdır. Kan basıncını normal tutmak için
çeşitli mekanizmalar harekete geçer. Kan basıncı
düştüğünde şok uzun süreden beri var demektir.
ŞOKUN TEDAVİSİ
Şok bulgu ve belirtileri görülen hasta, tanı ko-
nulur konulmaz tedavi edilmelidir. Şokun nede-
nini belirleyebilmek, uygun tedaviye başlayabil-
mek için önemlidir. Fakat belli prensipler bütün
şoklara uygulanabilir. Bunlar:
1. Hava yolunu aç ve açık,kalmasını sağla,
gerekirse oksijen ver. Bunu her şeyden
önce yap. Hastanın normal nefes aldığın-
dan emin ol. Gerekirse solunuma yardım
et.
2. Bütün dış kanamaları üzerine bastırarak
kontrol et.
3. Alt ekstremiteleri yaklaşık 25-30 cm.
kaldır.
4. Kırıkları atelle. Atelleme, kanamayı ve
şoku daha da kötüleştirebilecek ağrı ve
rahatsızlığı azaltır.
5. Kaba ve aşırı hareketlerden kaçın.
6. Hastanın altına ve üstüne battaniyeler
koyarak ısı kaybını önle. Fakat çok fazla
şey koyarak hastayı yükleme.
7. Genelde hastayı sırtüstü yatır, fakat ciddi
kalp krizi veya akciğer hastalığına bağlı
şok geçiren bazı hastaların oturur veya
yarı oturur pozisyonda daha rahat nefes
alabileceklerini hatırla. Bu hastaları rahat
oldukları pozisyonda tut.
8. Hastanın nabzını, kan basıncını ve diğer
vital bulgularını kayıt et. Hasta hastaneye
gelene kadar her 5 dakikada bir bunları
kayıt et.
9. Hastaya içmesi ve yemesi için hiçbir şey
verme.
10. Pnömatik kontr-basınç aletlerini (bazen
pnömatik antişok giysisi de denir) gere-
kirse kullanmak için hazır ol. Pelvis, kalça
veya femur kırığına bağlı şok gelişmiş
hastalarda bu aletler yararlı olabilir.
Bazen şokun nedeni bilinmediğinde bu
aletler yararlı olabilir. Bu aletlerin
kullanımı endikasyonları ve tehlikeleri 10.
Bölümde anlatılmıştır.
Hastanın nefes aldığından emin olmalıdır. Ok-
sijen eksikliği hızla şoka yol açabilir. Ventilas-
yonun bozuk olması ya şokun nedenidir ya da
şoku kötüleştiren etkenlerden biridir. Solunum
güçlüğü kolaylıkla giderilebilecek tıkanmaya
bağlı olabilir, ya da ventilatuar yardım gerektirir.
ATT hava yolunu açmalı ve açık kalmasını
sağlamalıdır. Şoktaki bütün hastalara oksijen
verilmelidir. Yardım için birkaç nefes ve ilave
oksijen hastanın arteriel oksijen konsantrasyonunu
arttırır. Eğer şokun nedeni hipovolemi ise ilave
oksijen, kalan kanın normalden daha fazla oksijen
alıp taşınmasına yardım eder. Bu kan miktarının
azalmasına bağlı olarak oksijen taşıma kapasitesinin azalmasını bir miktar kompanse eder.
Bütün dış kanamalar kontrol edilmelidir. Bu en
kolay, kanamanın üzerine steril gazlı bez koyup
bunu elastik bandajla sararak sağlanır. Kanamayı
durdurmak için yeterli basınç uygulanmalıdır.
Turnike başvurulacak en son çaredir. Hastanın
bacaklarının kaldırılması, bacaklardaki kanın
kalbe daha kolay dönmesine yardım eder. Şiddetli
kanamalarda kalbe kan sağlamanın en basit
yollarından biridir. Hastanın bacaklarında kırık
varsa, iyice atellenmeden ve hasta sert sedyeye
alınmadan uygulanmamalıdır.
Kırıklar mutlaka atellenmelidir. Atelleme kı-
rığın tam tedavisi değildir. Kırık uçlarının çevre
yumuşak dokuya yapacağı hasarı azaltır ve kırık
bölgesinden olan kanamayı azaltır. Hastanın daha
kolay taşınmasını sağlar ve hastayı rahatlatır. Bazı
yumuşak doku yaralanmalarında da kompresyon
için atelleme ve bazen şişme ateller kullanılabilir.
Vücut ısı kaybı önlenmeli, fakat hastayı çok
fazla da ısıtmamalıdır. Hastayı çok sıcak tutmak-
tansa, biraz serin tutmak daha iyidir. Sıcak ter-
moforlar veya ısıtma battaniyeleri kullanmak
şoktaki hastaya zarar verebilir.
Şoktaki hastaya ağızdan hiçbir şey verilmeme-
lidir. Hasta acilde doktor tarafından görülene ka-
dar istese de hiçbir şey verilmez. Şoku tedavi et-
mek için alkollü içkiler asla verilmez, kahve gibi
stimülanların şok tedavisinde pek değeri yoktur.
Şoktaki aşırı susama hissini gidermek için has-
tanın ıslak bir bez parçasını emmesine izin veri-
lebilir.
Tablo 11.1' de esas şok tipleri için yapılması
gereken işlemler özetlenmiştir. Her önlem her şok
tipinde uygulanmaz. Her şok tipi için alınacak
önlemler aşağıda anlatılmıştır.
Hipovolemik Şok
Hipovolemik veya hemorajik şokun tedavisi,
hastanın normal soluduğundan emin olduktan
sonra, kanamanın kontrolü iledir.
ATT, kanama devam ederse, bunun nedeninin
(1) Dış kanamaya yeterli basınç uygulanmaması;
(2) Kırıkları uygun şekilde atelleyememek; (3)
Hastaya gerektiği gibi davranamamak olduğunu
anlamalıdır.
Alt ekstremiteler kalçalardan ve dizleri bükme-
den kaldırılır. Bu manevra ile kalbe dönen kan
arttırılabilir ve hastanın kendi kanını kullanarak
şokla mücadele etmesine yardım edilir. Baş aşağı
durumlarda batın içindeki bütün organların
ağırlığının diafragmaya bindiğini hatırlayın. Bu
pozisyonda hasta rahat nefes alamayabilir ve ven-
tilasyonda yardıma ihtiyacı olabilir. Bacaklar 25-
30 cm.den fazla kaldırılmamalıdır.
İç kanamayı belirlemek zordur. Bazen ağızdan
veya anüsten kan gelmesi tanıda yardımcı olur. İç
kanamayı kontrolde hastane dışında bir şey ya-
pılamaz. ATT iç kanama olduğunu belirleyebil-
meli ve genel destek tedavisi yapmalıdır. Bunun
için örneğin ağızdan kanamalarda.hastanın akci-
ğerlere kan veya kusmuk aspire etmesi önlenir.
Hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
Pelvis, kalça veya femur kırıklarından olan ka-
namalarda, batın içi kanamalarda veya neden belli
olmadığında pnömatik kontr-basınç aletleri "ya-
rarlı olabilir. Kullanımları 10. Bölümde anlatıl-
BÖLÜM 11 . ŞOK
mıştır.
Hipovolemik şokun tedavisinin bir bölümü de
solunum desteğidir. Bu sadece yardım ve ilave
oksijen şeklinde olabilir. Ya da tam ventilatuar
destek gerekebilir. Kan miktarı azaldığından ilave
oksijen çok yararlı olur. Hipovolemik şok olan
hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
Metabolik Şok
Metabolik şok genellikle uzun zamandan beri
var olan ve son zamanlarda çok kötüleşen bir has-
talığa bağlı gelişir. Kusma, ishal ve idrarla aşırı
miktarda sıvı kaybına bağlıdır. Kaybı karşılamak
için yeteri kadar besin ve sıvı alınamayınca hasta
dehidrate olur. Bu hasta en süratli şekilde has-
taneye götürülmelidir. ATT diabet veya gastro-
enterit gibi bir hastalığın olup olmadığını da be-
lirlemeye çalışmalıdır.
Nö***enik Şok
Medulla spinalis yaralanmasına bağlı gelişen
şok, bilinen bütün destek tedavisinin uygulanma-
sını gerektirir. Böyle bir lezyonu olan hasta uzun
süre hastanede kalacaktır. Acil tedavide hava yolu
açılmalı, gerekirse solunuma yardım edilmeli, vü-
cut ısısı korunmalı ve dolaşımı yeterli tutulmaya
çalışılmalıdır. Hasta kan kaybetmemiş olabilir,
fakat damarlar genişlediğinden olan kan hacmi
damar yatağını doldurmaya yetmez. Bu du-
rumlarda pnömatik antişok giysisi yararlı olabilir.
Bu hastalarda ilave oksijen gerekir, böylece kan
normalden fazla oksijen taşır. Hasta, vücut ısı
kontrolü kaybolduğundan sıcak tutulur. En kısa
zamanda hastaneye götürülür.
Psikojenik Şok
Genellikle bayılma kısa sürede geçer. Eğer ba-
yılma sırasında hasta düşmüşse, düşme sırasında
bir yaralanma olup olmadığına bakmalıdır. Yaş-
lılarda yaralanma görülme ihtimali fazladır. Eğer
ilave bir lezyon oluşmazsa hasta kısa sürede to-
parlanır. Hasta düşer düşmez veya yere uzanınca
beyine giden kan miktarı artar ve şuur geri döner.
Eğer düzelmezse veya şuur bulanıklığı görülürse
ATT, özellikle hasta bayılma sırasında düşmüşse,
TABLO 11.1 şokun esas nedenlerinde alınacak genel önlemler:
kafa
travmasından
şüphelenmelidir.
Bu
durumlarda ilk vital bulgu ve belirtiler, şuur dü-
zeyi ve hastanın şuurunu kaybettiği süre kayıt
edilerek en kısa sürede hastaneye götürmek ge-
rekir.
Kardiojenik Şok
Kalp krizi sonucu şoka giren hastaya kan trans-
füzyonu, intravenöz sıvı verilmesi, bacakların
kaldırılması veya basınçlı pantolon giydirilmesi
gerekmez. Bu durumlarda şok kalbin kanı
pompalayamamasına bağlıdır. Eğer bu durumda
kronik obstrüktif akciğer hastalığı da varsa,
akciğerlerden geçen kanın oksijenlenmesi de
bozulur. Kronik akciğer hastalığı kardiojenik
şoku daha da kötüleştirir. Bu hasta genellikle
otururken daha rahat nefes alır ve bunu ATT'ye
söyler. Hastanın oturmasına izin verilmelidir. Bu
hastalarda yaralanma yoktur, fakat göğüs ağrısı
olmuştur veya hala vardır. Nabız genellikle
düzensiz ve zayıftır. Kan basıncı düşüktür.
Dudaklarda ve tırnak altında siyanoz genellikle
belirgindir. Hasta huzursuz olabilir. Bazen, kalp
krizi geçiren hasta kusabilir.
Hasta en rahat nefes alacağı pozisyonda tutulur,
gerekirse oksijen verilir ve ventilasyona yardım
edilir ve derhal hastaneye götürülür. Tedavileri
sırasında sakin ve güven verici olunmalıdır.
Septik Şok
Septik şokun tedavisi hastane şartları gerektirir.
Böyle bir durumdan şüphelenilirse, mümkün olan
destek tedavisi yapılırken derhal hastaneye gö-
türülmelidir. Götürme sırasında oksijen, gerekirse
solunum desteği verilmelidir.
Respiratuar Şok
Yetersiz solunuma bağlı şokun tedavisi hemen
hava yolunu açmakla başlar. Ağız ve boğazdaki
mukus, kusmuk, yabancı maddeler veya tıkayan
herhangi bir şey temizlenmelidir. Suni solunum
ağızdan-ağıza solunum gerekebilir. İlave oksijen
verilir. Hemen acile götürülür.
Anafilaktik Şok
Ciddi, akut allerjik reaksiyonların esas tedavisi
etkene karşı koyacak maddenin hemen deri altına
veya kas içine enjeksiyonu ile olur. Genel olarak
0.5-1 ml. 1:1000'lik epinefrin enjeksiyonu bulgu
ve belirtilerin çoğunu düzeltir. Bazen hasta neye
duyarlı olduğunu bilir ve yanında epinefrin taşır.
Epinefrin kullanımında hastaya yardım edilir.
Bulgu ve belirtiler tekrarlar veya kötüleşirse,
etkene karşı koyacak özel madde verilebilir. Bu
özel tedavi doktor tarafından hastanede yapılmalı-dır. Yapılabilecekler uygulanırken, hasta hemen
hastaneye götürülür. ATT solunuma yardım
etmelidir. ATT ayrıca neyin -ilaç, böcek sokması
yiyecek- reaksiyona neden olduğunu, nasıl
alındığını -ağızdan, inhalasyon yolu ile, sokma
ile- anlamaya çalışmalıdır.
Bu reaksiyonların ciddiyeti değişebilir. Semp-
tomlar hafif bir kaşıntı ve derideki yanmadan,
genel ödeme, koma ve kısa sürede ölüme kadar
değişebilir. Reaksiyonların ne kadar ciddi gelişe-bileceğini tahmin etmek güç olduğundan en kısa zamanda hastayı hastaneye götürmek gerekir. BÖLÜM 11 . ŞOKATT Sizsiniz... 1. Vücudun hangi iki organı 46dakikadanfazlaperfüzyonsuz kalmayadayanamaz? Yeterli perfüzyonsağlanamazsa kalıcı bozuklukoluşabilecek üç organ daha sayın. 2. Şokun esas nedenleri nelerdir?
3. Nö***enik şokun hipovolemik şoktan
farkı nedir?
4. Anafilaktik şokta vücutta hangi madde
eksiktir? Anafilaktik şokun dört nedeni-
ni söyleyin.